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?慢病患者可以不用天天往醫院跑了?處方外配到底應該怎么做

 處方外配,指參保人在定點醫療機構就醫后,憑定點醫療機構執業醫師開具的處方(或電子處方),直接到定點零售藥店購藥,醫保經辦機構納入統籌支付并直接和定點零售藥店結算。

 

隨著社會經濟發展,一些地方在醫保門診慢病用藥的管理上實行了處方外配的做法。

 

為什么慢病用藥的醫保管理很重要?

近年來,隨著生活節奏和生活方式的改變,心腦血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系統等慢病發病率逐年上升,發病年齡也在逐漸降低,已成為我國人民乃至世界人民健康所面臨的重大挑戰。曾有專家公開表示,目前中國已有2.6億慢病患者,慢病導致的死亡已占我國總死亡的86.6%,導致的疾病負擔已占總疾病負擔的70%。

 

(注:隨著醫療技術、生物制藥的發展,臨床已發現有些腫瘤通過合理治療是可以長期緩解甚至治愈的。因此2006年以來,世界衛生組織等國際權威機構已經把癌癥重新劃定為可以調控、治療,甚至治愈的慢性病。

 

在這種情況下,醫保在慢病治療方面的支出也不斷增加,并且,由于藥物是大多數慢病的首選治療方式,因此加強慢病用藥報銷管理成為各級醫保部門探索慢病醫保政策的重要工作。

 

目前,門診特殊慢性病的用藥主要在醫療機構藥房配給,然后由醫保經辦機構定期與醫療機構結算。但隨著門診慢性病種數量、患者人數逐步增加,醫保面臨的挑戰也越來越大,主要表現在:

 

第一,受藥占比等政策控制,患者用藥會受到定點醫療機構處方量、處方金額的限制;

 

第二,患者就診不方便,慢病患者每次開藥都要專程到醫院,還要排“掛號、候診、交費和取藥”4個隊,這對于老年患者來說尤其不便;

 

第三,基金壓力會隨著門診慢病患者人數的增加而日漸增大。

 

地方做了哪些制度探索?

隨著我國醫保改革的持續推進,一些地方如天津、杭州、長沙等在醫保門診慢病用藥的管理上探索了處方外配的做法。

 

比如杭州2017年出臺相關文件,規定患者可根據本人意愿,選擇在開具處方的定點醫療機構配取慢性病藥品,也可向處方醫生提出在本市定點藥店調配藥品。

 

再如天津,在2018年專門下發了相關文件,提出支持定點醫療機構將電子處方上傳至醫保信息系統。參保人員可憑加蓋定點醫療機構專用章的紙質處方到定點零售藥店購藥,定點零售藥店提供配藥服務,發生的門診藥品費用,醫保按規定支付。不僅如此,天津還探索了藥企直接向患者配送藥品,曾經嘗試讓某藥企直接向本市糖尿病患者每次配送30天量的藥品,取得了良好的社會效果。

 

長沙則將慢病管理納入到了本市的特殊病種門診管理中。早在2002年,就允許長沙參保人員持《特殊病種門診專用病歷》和醫院處方到通過公開招標確定的“特殊病門診協議定點藥店”取藥。參保人員只需要支付應由個人負擔的費用即可,經辦機構會定期與協議定點藥店結算醫保統籌基金費用。

 

從運行情況來看,地方探索的門診慢病用藥處方外配雖然還有許多不完善之處,但帶來了較為積極的社會影響,顯示了較強的生命力。一方面,它極大提高了慢病患者就醫的便利性和經濟性,增加了他們對醫療保險管理服務的認同感和獲得感。另一方面,它還減輕了醫院的就診壓力,充分發揮了零售藥店和藥企在慢病藥品供給中的積極作用。

 

推開處方外配,還需要考慮哪些問題?

總體來看,門診慢性病用藥處方外配符合國家健康戰略要求,國家在頂層設計上一直采取鼓勵態度,也為下一步出臺具體政策留出了足夠空間。如深化醫改“十三五”規劃中指出:“調整市場格局,使零售藥店逐步成為向患者售藥和提供藥學服務的重要渠道。”再如國辦《關于進一步改革完善藥品生產流通使用政策的若干意見》也指出:“門診慢性病患者可以自主選擇在醫療機構或零售藥店購藥,醫療機構不得限制門診患者憑處方到零售藥店購藥。”

 

然而,門診慢性病用藥處方外配要推開,目前還存在許多政策上和機制的障礙。其一是在我國的診療環境下,以藥養醫的慣性使得很多醫療機構對處方外配持消極態度;其二是技術層面,醫保目前在政策和技術上缺乏支持, 醫保經辦機構和定點醫療機構、定點藥店之間缺乏一個共享處方和結算的信息平臺;其三是制度層面,社會藥店缺乏規范的管理制度來提供規范有效用藥供給和保障。

 

那么,如何解決這些問題呢?這些建議或許可以作為下一步推進這項工作的參考:

 

首先,出臺相關政策文件,為推行處方外配提供政策支持是當務之急。從衛生部門層面,要制定鼓勵醫療機構處方外配的政策措施,并加強監控,及時發現、糾正醫療機構限制處方外配的行為;從醫保部門層面,要出臺政策以保證經辦機構能夠及時與定點藥店結算醫保統籌賬戶支付的門診慢病用藥費用;從藥監部門層面,則要制定行業規范和標準,推進社會藥店平穩承接處方外配。

 

其次,要加快提升信息管理水平,建立醫保經辦機構為中心的,定點醫療機構和定點零售藥店三方共享的信息平臺。由此,實現醫保、醫療、醫藥三家網絡互聯互通,信息共享,數據實時傳送結算。在這個信息平臺上,醫保經辦機構負責費用審查、用藥監控和與定點零售藥店進行結算,定點醫療機構要負責實時上傳醫生開具的電子處方信息,定點零售藥店則要能夠實時下載電子長期處方信息,并及時上傳慢性病患者配藥信息。


圖:慢病用藥處方外配過程中的信息流、資金流和物流

 

為此有兩方面基礎工作要做:一要夯實信息基礎,進一步健全醫療機構、定點藥店和藥品的信息庫,統一信息標準;二要加強硬件基礎,加快建設標準和接口統一的醫保信息化系統。此外,還要加強醫療信息安全監管,確保數據在流轉過程中不泄露。

 

最后,要規范零售藥店管理,建立安全可靠的用藥配送服務體系。定點藥店要積極創造條件做好承接處方外配的各項基礎工作:第一,要加強內部管理。定點零售藥店應制定處方外配的相關管理制度,規范開展門診慢病用藥的處方外配工作。第二,要確保用藥安全。定點零售藥店要嚴格執行處方藥管理規定,外配處方應保存2年以上備查。第三,要提高服務水平。定點零售藥店要努力為廣大參保人員提供優質高效的藥事服務,有條件時可考慮為有送藥需求的患者提供上門送藥服務。

 

本文根據江西省醫療保險研究會侯仲華的《推進醫保門診慢性病用藥處方外配的探索和思考》改編。


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